强强联手：4 句口诀助你联合应用抗菌药
在临床上经常可以看到不少医生动则二联使用抗菌药物的情况，目的无非是快速控制感染。但是并非所有的感染都需要联合用药，否则就是「杀鸡用牛刀」，有时不恰当的联合用药甚至会影响疗效或引起不必要的副作用。因此，我们需要掌握联合用药的指征和常见有效的联合用药，做到「强强联手」。
联合用药指征
单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：
1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；
2. 单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及 2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染；
3. 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌；
4. 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。
常见的联合用药配伍
1. 扩大抗菌谱
尚未查明的严重感染，以发热伴中性粒细胞缺乏的高危患者为例，经验治疗＞3 d 无效联合治疗推荐以下联合治疗方案：
（1）头孢菌素类或 β- 内酰胺类含酶抑制剂 + 氨基糖苷类药物；
（2）头孢菌素类或 β- 内酰胺类含酶抑制剂 + 环丙沙星；
（3）考虑合并真菌感染：加用三唑类（如氟康唑）等抗真菌药；
（4）考虑耐药 G+ 球菌感染：加用万古霉素等；
（5）考虑对碳青霉烯耐药非发酵菌：加用头孢哌酮 - 舒巴坦等。
提醒：不应在未明确致病菌前就将上述各种药物全部联合治疗，而应根据患者的具体情况分析有针对性地选用联合治疗的药物。
2. 增强抗菌力
单一抗菌药物不能控制的严重感染，以常见的多重耐药 G- 菌感染为例。
（1）产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）重症感染时可选用：
· β- 内酰胺类含酶抑制剂＋氟喹诺酮类；
· β- 内酰胺类含酶抑制剂＋氨基苷类；
· 碳青霉烯类±氟喹诺酮类；
· 碳青霉烯类±氨基苷类。
（2）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）：一般推荐联合用药：
· 抗假单胞菌β- 内酰胺类＋氨基苷类；
· 抗假单胞菌β- 内酰胺类＋抗假单胞菌喹诺酮类；
· 抗假单胞菌喹诺酮类＋氨基苷类；
· 双β- 内酰胺类治疗，如哌拉西林 / 他唑巴坦＋氨曲南；
· PDR-PA 肺部感染，推荐上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。
提醒：氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单用，常用于 β- 内酰胺类过敏或其他原因不能使用时，或作为重症感染的联合治疗。
3. 降低耐药率
需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，以肺结核为例。
（1）初治肺结核：2 HRZE/4 HR 或 2 H3R3Z3E3/4 H3R3。
（2）复治肺结核：2 HRZES/6 HRE 或 2 H3R3Z-3E3S3/6 H3R3E3 或 3 HRZE/6 HRE。
（3）耐多药肺结核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内为替代药物）。
注：H 异烟肼，R 利福平，Z 吡嗪酰胺，E 乙胺丁醇，Lfx 左氧氟沙星，Mfx 莫西沙星，Am 阿米卡星，Km 卡那霉素，Pto 丙硫异烟胺，PAS 对氨基水杨酸，Cm 卷曲霉素，Cs 环丝氨酸。
4. 减轻副作用
毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少。
如两性霉素 B 的肾毒性较大，在治疗隐球菌脑膜炎时，常与氟胞嘧啶联合治疗，这样两性霉素 B 的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。
提醒：以上的推荐虽然多数是较为成熟的联合用药方案，但是这些方案的有效性还必须根据患者的具体情况有所选择，而且所有药物的用法应当根据其 PK/PD 的特点以及相关指南的推荐确定最终的给药方案，才能确保最终的治疗效果是往我们希望的方向发展。
联合用药，记住以下四句话
扩大抗菌谱、增强抗菌力、降低耐药率、减轻副作用。
